脊髓損傷醫(yī)學(xué)康復(fù)新理念
來(lái)源：浙江邦爾醫(yī)療投資管理有限公司 發(fā)布日期：2019-06-12 瀏覽量：2984
什么是醫(yī)學(xué)康復(fù)
全面康復(fù)包括醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)四大方面內(nèi)容。醫(yī)學(xué)康復(fù)是應(yīng)用一切醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)殘疾人進(jìn)行康復(fù)診斷、功能評(píng)估、康復(fù)治療，以減輕因殘疾造成的各種不利影響，實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)?；颊咴卺t(yī)院內(nèi)所接受的臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的干預(yù)都屬于醫(yī)學(xué)康復(fù)的范疇。脊髓損傷患者需要全面康復(fù)，其中，首先需要醫(yī)學(xué)康復(fù)。脊髓損傷的醫(yī)學(xué)康復(fù)在我國(guó)的發(fā)展經(jīng)歷了從無(wú)到有，從弱到強(qiáng)的過(guò)程，同時(shí)也面臨著理念的更新。
中國(guó)脊髓損傷的醫(yī)學(xué)康復(fù)發(fā)展及其現(xiàn)狀
二戰(zhàn)期間產(chǎn)生了大批脊髓損傷患者，Guttmann先生逃亡到英國(guó)建了英國(guó)的脊髓損傷康復(fù)中心，逐漸從脊髓損傷的康復(fù)實(shí)踐中總結(jié)出脊髓損傷的現(xiàn)代康復(fù)的理念。1976年唐山大地震時(shí)中國(guó)的脊髓損傷康復(fù)幾乎一片空白，中國(guó)的脊髓損傷患者仍然享受不到康復(fù)；1988年，中國(guó)康復(fù)研究中心建院，中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會(huì)相繼成立，周天健等老一輩脊髓損傷領(lǐng)域?qū)＜覍⒓顾钃p傷的現(xiàn)代康復(fù)理念引入中國(guó)。
中國(guó)康復(fù)研究中心脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科創(chuàng)始人周天健教授
因此，中國(guó)的脊髓損傷康復(fù)經(jīng)歷了1988年之前的“現(xiàn)代康復(fù)前時(shí)代”、1988年之后的“現(xiàn)代康復(fù)時(shí)代”兩個(gè)階段。
脊髓損傷的現(xiàn)代康復(fù)理念被引入中國(guó)后使我國(guó)的脊髓損傷康復(fù)事業(yè)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。幾十年來(lái)，脊髓損傷的傳統(tǒng)康復(fù)方法在防治并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。
然而，由于中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展比較滯后，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展之后，在中國(guó)，目前對(duì)康復(fù)的認(rèn)識(shí)依然存在誤區(qū)：1、認(rèn)為康復(fù)就是治療之后的療養(yǎng)；2、認(rèn)為康復(fù)就是養(yǎng)老；3、認(rèn)為康復(fù)就是理療；4、認(rèn)為康復(fù)就是中醫(yī)治療等等。
除了存在認(rèn)識(shí)的誤區(qū)之外，我國(guó)康復(fù)人才仍然非常短缺。首都醫(yī)科大學(xué)在我國(guó)最早成立康復(fù)醫(yī)學(xué)院，每年畢業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)人才人數(shù)30-40人，全國(guó)每年康復(fù)專業(yè)畢業(yè)生大約只有2000人。這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)需要。目前，我國(guó)大部分的康復(fù)醫(yī)師或治療師是護(hù)理、中醫(yī)人員轉(zhuǎn)崗而來(lái)，知識(shí)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不合理，需要繼續(xù)教育。
醫(yī)學(xué)康復(fù)中臨床與康復(fù)的脫節(jié)
上述原因?qū)е挛覈?guó)康復(fù)與臨床嚴(yán)重脫節(jié)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1、康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu)脫節(jié)，康復(fù)醫(yī)師的臨床知識(shí)嚴(yán)重缺乏，臨床醫(yī)師的康復(fù)知識(shí)嚴(yán)重缺乏；2、工作流程的脫節(jié)，雖然有理論上的Teamwork之說(shuō)，但是，臨床大夫常常不知道患者在做什么、應(yīng)該做什么康復(fù)內(nèi)容，而康復(fù)治療師也不知道患者的整體病情，是否有康復(fù)禁忌癥等等；3、理念的脫節(jié)，康復(fù)醫(yī)師的理念是功能的恢復(fù)，往往忽視在醫(yī)學(xué)康復(fù)中應(yīng)用臨床治療干預(yù)提高功能這一重要環(huán)節(jié)，常常在康復(fù)平臺(tái)期不會(huì)有所突破，使康復(fù)效果大打折扣；臨床醫(yī)師的理念是治療疾病，常常缺乏功能恢復(fù)的理念，使臨床的許多操作不利于功能恢復(fù)。
近年來(lái)，我國(guó)的脊髓損傷發(fā)病率較高，脊髓損傷患者的醫(yī)學(xué)康復(fù)狀況與上述狀況相同，存在臨床與康復(fù)脫節(jié)、康復(fù)起步較晚、康復(fù)人員匱乏等諸多弊端。因此，脊髓損傷后的醫(yī)學(xué)康復(fù)的理念亟待更新。
中國(guó)脊髓損傷醫(yī)學(xué)康復(fù)的新理念
筆者認(rèn)為，脊髓損傷后的醫(yī)學(xué)康復(fù)的理念需要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行更新。首先是要?jiǎng)?chuàng)立脊髓損傷臨床與康復(fù)的一體化管理理念；其次是要在脊髓損傷的臨床和康復(fù)中預(yù)見(jiàn)性處理脊髓損傷的并發(fā)癥；第三是要?jiǎng)?chuàng)建脊髓損傷預(yù)后評(píng)估新體系，為科學(xué)制定醫(yī)學(xué)康復(fù)方案服務(wù)；第四是要打破傳統(tǒng)思維瓶頸，開(kāi)創(chuàng)脊髓損傷功能重建時(shí)代。
一、脊髓損傷臨床與康復(fù)的一體化管理理念
1、醫(yī)：從醫(yī)的方面著手，創(chuàng)建臨床醫(yī)師與康復(fù)醫(yī)師的一體化管理體系。
為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，大學(xué)課程設(shè)置必須同時(shí)兼顧臨床和康復(fù)；需要規(guī)定，醫(yī)學(xué)生只有在學(xué)習(xí)了一定臨床課程知識(shí)之后才能夠?qū)W習(xí)康復(fù)課程，而且必須學(xué)習(xí)康復(fù)課程。
從政府政策制定方面，需要呼吁政府允許醫(yī)生同時(shí)注冊(cè)臨床和康復(fù)兩個(gè)執(zhí)業(yè)；工傷、保險(xiǎn)、醫(yī)保政策需要更加人性化，不再把康復(fù)和臨床分開(kāi)，實(shí)現(xiàn)臨床和康復(fù)報(bào)銷全包括。
在醫(yī)院發(fā)展和科室設(shè)置方面，各大醫(yī)院需設(shè)置綜合臨床科室，其中所有的醫(yī)護(hù)人員都是既擅長(zhǎng)臨床、有擅長(zhǎng)康復(fù)的專業(yè)人員；大夫都同時(shí)具備臨床執(zhí)業(yè)和康復(fù)執(zhí)業(yè)的資格。
在臨床與康復(fù)一體化理念的指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)人才的知識(shí)結(jié)構(gòu)優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)脊髓損傷患者的臨床和康復(fù)的一體化管理。使臨床工作與康復(fù)工作相互奠定基礎(chǔ)；康復(fù)工作與臨床工作相互服務(wù)；臨床與康復(fù)相互滲透。實(shí)現(xiàn)臨床治療流程與康復(fù)流程優(yōu)化組合，使患者功能恢復(fù)最大化；真正實(shí)現(xiàn)“臨床加康復(fù)一體化：Teamwork”。
2、患：患者達(dá)到醫(yī)學(xué)康復(fù)最佳化；享受臨床治療和康復(fù)的一體化全方位的服務(wù)；享受臨床治療與康復(fù)優(yōu)化組合處理方案。
3、改善醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生的作用只能是制定并實(shí)施臨床和康復(fù)治療方案；所有的臨床和康復(fù)措施必須經(jīng)過(guò)患者自身的心身修復(fù)代償和康復(fù)機(jī)制才能發(fā)揮作用；醫(yī)患雙方只有充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，才能在定格各自角色、任務(wù)、對(duì)待疾病預(yù)后方面具有更加科學(xué)的態(tài)度。因此實(shí)現(xiàn)醫(yī)患一體化是醫(yī)患共同戰(zhàn)勝疾病的利器、也是和諧醫(yī)患關(guān)系的最佳境界。
二、預(yù)見(jiàn)性處理脊髓損傷的并發(fā)癥
隨著脊髓損傷臨床和康復(fù)的深入研究，各種并發(fā)癥的處理流程甚至循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容會(huì)相繼問(wèn)世，我科目前就已經(jīng)制定了多種并發(fā)癥的處理流程，如果按照這些流程處理脊髓損傷患者，會(huì)大大降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生?？梢詫⒉l(fā)癥的影響降至最低程度。
譬如在處理脊髓損傷后的異位骨化方面，我們要采取避免粗暴的康復(fù)訓(xùn)練或護(hù)理活動(dòng)，盡可能預(yù)防其發(fā)生；在懷疑異位骨化的早期采取MRI檢查，盡快確定診斷；在確定診斷之后，采取消炎鎮(zhèn)痛藥物如吲哚美辛等、局部冷敷、保持肢體良好的姿位，防止關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限等一系列流程，對(duì)脊髓損傷后的異位骨化的預(yù)防、診斷和治療進(jìn)行處理獲得了滿意的效果。
三、創(chuàng)建脊髓損傷預(yù)后評(píng)估新體系，為科學(xué)制定醫(yī)學(xué)康復(fù)方案服務(wù)
目前臨床普遍采用的脊髓損傷評(píng)價(jià)方法是ASIA分級(jí)評(píng)價(jià)方法，但是，由于該方法的準(zhǔn)確性受評(píng)價(jià)者的熟練程度、判斷者的主觀差異性、患者的猜測(cè)等主客觀因素的干擾，故其信度和靈敏度有一定的局限性，臨床上存在評(píng)估的偏差。
近年來(lái)，神經(jīng)電生理在脊髓損傷后的評(píng)價(jià)方面已彰顯出一定的優(yōu)越性。有學(xué)者應(yīng)用諸如感覺(jué)定量評(píng)價(jià)、本體感覺(jué)定量評(píng)價(jià)、體感誘發(fā)電位（SEP）、運(yùn)動(dòng)功能定量評(píng)價(jià)、H反射、運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目估計(jì)等判斷患者預(yù)后。
作者認(rèn)為，脊髓顯微影像診斷學(xué)將是一個(gè)迅速發(fā)展的新興學(xué)科，這一學(xué)科的發(fā)展結(jié)果將令臨床和康復(fù)醫(yī)師明確判斷出脊髓損傷的微觀結(jié)構(gòu)、以及這些結(jié)構(gòu)的損傷程度。因此，這一學(xué)科的發(fā)展也將引領(lǐng)SCI預(yù)后潮流。
因此，科學(xué)的脊髓損傷的綜合預(yù)后評(píng)估將會(huì)是今后的趨勢(shì)；“ASIA評(píng)分+神經(jīng)電生理評(píng)分+顯微影像學(xué)評(píng)分”相結(jié)合的綜合評(píng)分或許會(huì)很快問(wèn)世。這將為臨床和康復(fù)科醫(yī)師提供一個(gè)準(zhǔn)確無(wú)誤的脊髓損傷預(yù)后判斷系統(tǒng)。當(dāng)然，我們大可不必?fù)?dān)心這一過(guò)程會(huì)占用太多的時(shí)間，計(jì)算機(jī)信息化技術(shù)的發(fā)展會(huì)讓這一評(píng)價(jià)變得容易，彈指間，敲擊幾下間盤就可完事。
在科學(xué)正確的脊髓損傷預(yù)后評(píng)估的基礎(chǔ)上，臨床和康復(fù)科醫(yī)師可以為脊髓損傷患者制定出更加科學(xué)合理的治療和康復(fù)方案。對(duì)于不全性脊髓損傷患者，將以促進(jìn)脊髓自身功能的恢復(fù)為主，康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目也主要以促進(jìn)脊髓自身功能的恢復(fù)為目的，同時(shí)防治并發(fā)癥；在一定時(shí)間之后，對(duì)于無(wú)望恢復(fù)的功能，在神經(jīng)功能恢復(fù)停止之后，盡早功能重建。對(duì)于完全性脊髓損傷來(lái)說(shuō)，其康復(fù)目標(biāo)不以脊髓自身的功能恢復(fù)為主要目標(biāo)；其康復(fù)訓(xùn)練以防治并發(fā)癥、提高生活自理能力為主；在確定脊髓自身功能不能恢復(fù)時(shí)盡早采取功能重建的措施，改善患者的肢體功能。
四、打破傳統(tǒng)思維瓶頸，開(kāi)創(chuàng)功能重建時(shí)代
在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)康復(fù)知識(shí)和理念的禁錮下，人們往往墨守成規(guī)，思想僵化，方法保守。常常在脊髓功能不可能恢復(fù)的情況下仍然在應(yīng)用大量的貴重藥品，希望奇跡出現(xiàn)。也常常在脊髓損傷康復(fù)進(jìn)程步入平臺(tái)期，只有通過(guò)功能重建手術(shù)才能提高或改善功能的時(shí)候卻墨守成規(guī)，過(guò)于保守，致使坐失良機(jī)，使肢體功能難以改善。
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，脊髓損傷后功能重建學(xué)科逐漸崛起。脊髓損傷后的醫(yī)學(xué)康復(fù)內(nèi)容不再是單純的PT、OT、理療等，而是包括一系列復(fù)雜的可以改善或提高肢體功能的交叉學(xué)科手段。這些綜合手段中除了上述傳統(tǒng)的康復(fù)方法之外，主要包括外科手術(shù)功能重建、智能化輔助器具的應(yīng)用以及生物電子技術(shù)的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用等。
1、 外科手術(shù)功能重建
脊髓損傷后外科手術(shù)功能重建是在現(xiàn)代康復(fù)的基礎(chǔ)上，綜合應(yīng)用外科技術(shù)，重建或改善脊髓損傷患者的生理功能。在脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)停滯不前的時(shí)候，患者肢體功能的改善進(jìn)入平臺(tái)期，如果墨守傳統(tǒng)康復(fù)方法和理念，患者肢體功能很難改善；相反，如果合理應(yīng)用功能重建外科技術(shù)，患者的肢體功能和生活質(zhì)量就可以提高一大步?！霸摮鍪謺r(shí)就出手”，這就是脊髓損傷后醫(yī)學(xué)康復(fù)的功能重建新理念：突破傳統(tǒng)康復(fù)理念，抓住時(shí)機(jī)，充分利用功能重建外科技術(shù)，提高肢體功能。
（1） 上肢功能重建：在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)采取綜合外科手術(shù)方法，如肌腱轉(zhuǎn)移、神經(jīng)轉(zhuǎn)移手術(shù)重建上肢和手的功能，可以大大提高患者的生活質(zhì)量。中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科自2009年建科以來(lái)采用肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)方法治療頸脊髓損傷患者，使許多無(wú)功能的手重新獲得了功能，獲得了滿意的療效。
頸脊髓損傷患者常年靠家屬喂飯，在手功能重建手術(shù)之后自己可以吃飯，生活質(zhì)量大大幅度提高。
（2） 下肢功能重建：許多脊髓損傷患者存在嚴(yán)重的肢體痙攣、肢體畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響站立和行走。去除痙攣、平衡肌力、矯正畸形、擴(kuò)大負(fù)重面積之后，就可以提高站立和行走功能——這是傳統(tǒng)康復(fù)方法所望塵莫及的。中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科自2009年建科以來(lái)采用上述綜合手術(shù)方法重建脊髓損傷患者的下肢站立和行走功能，已經(jīng)使許多患者重新站立行走，獲得了滿意的療效。
脊髓損傷患者可以通過(guò)解除痙攣、矯正畸形、擴(kuò)大負(fù)重面積、改善力學(xué)傳導(dǎo)裝狀況提高站立和行走功能。
（3）呼吸功能重建：采取神經(jīng)轉(zhuǎn)移重建呼吸功能、肩胛帶肌轉(zhuǎn)移至胸壁改善呼吸功能是我科近年來(lái)開(kāi)展的呼吸功能重建術(shù)式，獲得了滿意的臨床療效。膈神經(jīng)刺激器、膈肌起搏器的臨床應(yīng)用也將為高位頸脊髓損傷呼吸功能障礙的患者帶來(lái)福音。
高位頸脊髓損傷患者呼吸功能障礙，易發(fā)生呼吸衰竭，呼吸功能重建外科技術(shù)的介入會(huì)改善呼吸功能，使患者平穩(wěn)度過(guò)難關(guān)。
（4） 其它功能重建：性功能重建、膀胱功能重建、直腸功能重建等在外科手術(shù)功能重建領(lǐng)域都已經(jīng)有所發(fā)展，都將成為今后功能重建外科的精彩內(nèi)容。
2、 智能化輔助器具的應(yīng)用
近年來(lái)，智能化康復(fù)輔助器具的研發(fā)取得了巨大的成就。不管是完全性還是不完全性脊髓損傷患者，改善步行能力都是一項(xiàng)重要目標(biāo)。脊髓完全性損傷的患者，可以借助智能化的輔助器具代償其功能。如應(yīng)用康復(fù)機(jī)器人實(shí)現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)功能重建。對(duì)于不完全性脊髓損傷的患者，可以應(yīng)用智能化輔助器具進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)化其站立和行走功能。
3、 生物電子技術(shù)的轉(zhuǎn)化利用
（1） 腦-機(jī)接口技術(shù)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用
腦機(jī)接口（Brain-computer Interface，BCI），是運(yùn)用先進(jìn)的技術(shù)提取、收集、分析辨認(rèn)人腦思維信號(hào)，并將這些信號(hào)傳送給計(jì)算機(jī)或相關(guān)裝置，經(jīng)過(guò)有效的信號(hào)處理與模式識(shí)別后，由計(jì)算機(jī)完成脊髓損傷患者所希望的完成的動(dòng)作、行為，實(shí)現(xiàn)對(duì)環(huán)境的控制或者達(dá)到生活自理的目的。目前可用于BCI 的人腦信號(hào)有：EEG（腦電圖），EMG（腦磁圖）和fMRI（功能性核磁共振圖象）等，這對(duì)于高位、完全性脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一種比較理想的選擇。
（2）人工神經(jīng)假體技術(shù)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用
神經(jīng)假體的工作原理屬于FES的范疇,可分為體外經(jīng)皮電刺激(TENS)和體內(nèi)植入電刺激。植入式一般分為體內(nèi)植入部分(電極、導(dǎo)線和皮下接受-刺激器)和體外控制部分(控制盒和發(fā)射器)。目前已研究出4種神經(jīng)假體：表面功能性電刺激設(shè)備、植入型肌肉介導(dǎo)的功能性電刺激設(shè)備、外周神經(jīng)內(nèi)放置微電極電刺激、腰骶段脊髓內(nèi)微刺激。
由BCI系統(tǒng)完成腦電信號(hào)的檢測(cè)和分類識(shí)別過(guò)程，然后把命令輸出給神經(jīng)假體，代償已經(jīng)失去功能的外周神經(jīng),完成運(yùn)動(dòng)、行走等功能，使四肢完全喪失功能的患者能夠在無(wú)人照看的情況下自行進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的活動(dòng),或進(jìn)行功能性輔助訓(xùn)練。
（3） 微電子神經(jīng)橋技術(shù)：其特點(diǎn)是從脊髓損傷患者的健側(cè)肢體或從其他健康人肢體上獲得神經(jīng)或肌電信號(hào)，利用成熟的通信系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)缺失信號(hào)的癱瘓肢體的控制。這種基于通信原理和微電子技術(shù)的癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)和重建叫做“微電子神經(jīng)橋技術(shù)”，具有良好的發(fā)展和應(yīng)用前景。
